很長(zhǎng)時(shí)間里，移動(dòng)醫(yī)療的創(chuàng)業(yè)都是圍繞著 “醫(yī)” 展開的。無論門診還是住院，醫(yī)生在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)當(dāng)中看起來都處于更核心的位置。而從作為用戶的患者角度考慮，需求的落腳點(diǎn)似乎也是集中在醫(yī)生身上。
于是，移動(dòng)醫(yī)療最初興起那幾年，“得醫(yī)生者得天下” 甚至成為一種流傳非常廣的觀點(diǎn)。

　　但現(xiàn)在人們(被迫)冷靜多了。原因包括諸多方面，比如受到政策很多的限制，“得醫(yī)生” 本身非常困難，而即便平臺(tái)上真的積累了醫(yī)生，“天(zheng)下(錢)” 似乎仍然非常遙遠(yuǎn)。
　　面對(duì)這樣的瓶頸，移動(dòng)醫(yī)療行業(yè)在過去這一年的時(shí)間里持續(xù)發(fā)生著不同方向的蛻變，比如有些公司堅(jiān)持探尋商業(yè)化道路，像引入保險(xiǎn)的嘗試，有些則嘗試一些新的領(lǐng)域，比如我們之前曾系統(tǒng)梳理過的互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)。
　　同互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)的情形類似，護(hù)理此前也是相對(duì)比較 “冷門” 的領(lǐng)域。但從近期的趨勢(shì)看，可以明顯感受到創(chuàng)業(yè)者和投資機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理的熱情在升溫。那么，護(hù)理會(huì)紅么?
　　護(hù)理方法論
　　當(dāng)然，護(hù)理一直沒有被創(chuàng)業(yè)者遺忘。過去幾年當(dāng)中，護(hù)理領(lǐng)域已經(jīng)積累了幾種不同類型的探索實(shí)踐，我們大致做如下歸納：
　　就醫(yī)陪診——這是護(hù)理領(lǐng)域出現(xiàn)比較早的一種實(shí)踐，和 O2O 類似，主要是激活護(hù)理領(lǐng)域當(dāng)中的 “閑置資源”。陪診大體又分為兩種類型：一類是獨(dú)立陪診服務(wù)公司，比如 e 陪診、愛陪診、安心陪診等;另一類是綜合平臺(tái)開拓的陪診業(yè)務(wù)，比如趣護(hù)網(wǎng)(由趣醫(yī)網(wǎng)創(chuàng)辦)、貼心小護(hù)(由就醫(yī) 160 創(chuàng)辦)等。
　　上門 O2O——我國(guó)的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)規(guī)劃是 90%的老人居家養(yǎng)老，激發(fā)了不少提供上門護(hù)理的 O2O 平臺(tái)，比如二毛照護(hù)、瑞泉護(hù)理等;O2O 不只提供到家服務(wù)，還有像麥麥養(yǎng)老這類為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供護(hù)理解決方案的創(chuàng)業(yè)公司。除了專門面向老人的 O2O 外，還有提供上門綜合健康服務(wù)的項(xiàng)目，比如醫(yī)護(hù)到家、V 護(hù)到家等。
　　教育培訓(xùn)——在醫(yī)療專業(yè)方面，護(hù)士雖然不及醫(yī)生，但同樣存在一定的專業(yè)門檻，需要通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試。于是出現(xiàn)一些專門幫助護(hù)士個(gè)人學(xué)習(xí)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的項(xiàng)目，包括護(hù)聯(lián)網(wǎng)、護(hù)士筆記、護(hù)士加等。但實(shí)際上，教育培訓(xùn)往往只是一個(gè)入口，當(dāng)資源積累到一定數(shù)量的時(shí)候向服務(wù)方面擴(kuò)張應(yīng)該是必然的。
　　護(hù)理工具——護(hù)士在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中承擔(dān)著大量的工作，尤其是伴隨著護(hù)理日益受到各方面的重視，護(hù)士的地位逐漸提高。與此相適應(yīng)的是，移動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域也出現(xiàn)了一些幫助護(hù)士提高工作效率的工具。有比較簡(jiǎn)單的工具，比如幫助排班的護(hù)士達(dá)人，也有提供系統(tǒng)的工具，比如格爾智慧、護(hù)理家 360等。
　　從這些挖掘護(hù)理資源的實(shí)踐來看，總體思路與圍繞醫(yī)的移動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)業(yè)略有些差別。在醫(yī)的層面，移動(dòng)醫(yī)療更多是提供輔助工具，要么提高工作效率，要么幫助篩選病人。在護(hù)的層面，雖然也有些工具，但移動(dòng)醫(yī)療更多是激活這個(gè)群體的潛在價(jià)值，改變他們?cè)�有的生存現(xiàn)狀。
　　生存現(xiàn)狀
　　與圍繞醫(yī)生創(chuàng)辦的移動(dòng)醫(yī)療公司類似，護(hù)理領(lǐng)域的創(chuàng)業(yè)公司最初也是針對(duì)這個(gè)行業(yè)痛點(diǎn)產(chǎn)生的。而相比醫(yī)生，護(hù)士群體其實(shí)要簡(jiǎn)單得多，歸結(jié)到一點(diǎn)就是職業(yè)現(xiàn)狀太糟糕。
　　目前，我國(guó)的注冊(cè)護(hù)士已經(jīng)超過 300 萬。但短缺仍然是突出問題。學(xué)者統(tǒng)計(jì)，我國(guó)在 1978年 就制定床護(hù)比為 1：0.4，醫(yī)護(hù)比為 1：2-4，到現(xiàn)在還未能實(shí)現(xiàn)。在短缺的情況下，護(hù)士群體的人員流失又非常嚴(yán)重。一項(xiàng)對(duì)全國(guó) 696 所三級(jí)醫(yī)院護(hù)士流失率的調(diào)查，平均達(dá) 5.8%，最高達(dá) 12%。我在采訪中聽到一個(gè)案例，某三甲醫(yī)院一年招了 200 多名護(hù)士，卻又有同樣人數(shù)的護(hù)士離職。
關(guān)于這個(gè)現(xiàn)狀已經(jīng)有很多分析，大多集中在護(hù)士工作壓力大、收入待遇差、職業(yè)瓶頸突出等。而且在醫(yī)療體系內(nèi)部，護(hù)士基本處于邊緣地位，比如幾乎沒有護(hù)士出身的醫(yī)院院長(zhǎng)。另外，由于編制減少、合同人員增加，同工不同酬也比較突出。2015年10月，天津?yàn)I海新區(qū)大港醫(yī)院曾出現(xiàn) 100 名編制外護(hù)士因同工不同酬引發(fā)的靜坐。當(dāng)時(shí)有護(hù)士披露，自己的當(dāng)月收入只有 272.68 元。
護(hù)士群體的職業(yè)現(xiàn)狀雖然并不理想，但其實(shí)在醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中卻發(fā)揮著非常重要的作用。公開資料顯示，醫(yī)院護(hù)士人力占醫(yī)院總?cè)肆Φ?30%-60%。護(hù)士不僅承擔(dān)了大量醫(yī)生的輔助性工作，而且貫穿患者在醫(yī)院就醫(yī)的全過程。實(shí)際上，在整個(gè)醫(yī)療過程中，護(hù)士與患者接觸的密切程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過醫(yī)生。
　　這樣的反差讓移動(dòng)醫(yī)療有了可乘之機(jī)。而且護(hù)士群體又主要以年輕女性為主體(男護(hù)士?jī)H 3 萬人左右，不足 1%)，具有高度的流動(dòng)性，行為習(xí)慣特別符合移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的需要。所以我們會(huì)看到，移動(dòng)醫(yī)療公司都從拓展業(yè)務(wù)路徑、增加個(gè)人收入、提高職業(yè)技能等角度切入護(hù)理領(lǐng)域。
　　不過，這仍然不足以讓我們輕易下結(jié)論，護(hù)理領(lǐng)域的風(fēng)口已經(jīng)來了。畢竟護(hù)理中存在的問題已經(jīng)有很長(zhǎng)時(shí)間了，而且移動(dòng)醫(yī)療已有的經(jīng)驗(yàn)證明，找到痛點(diǎn)并不一定意味著爆發(fā)。再有，像中醫(yī)這樣一度熱鬧的領(lǐng)域也沒有折騰出太像樣的動(dòng)靜。因此，關(guān)于護(hù)理能否成為一個(gè)新的成長(zhǎng)點(diǎn)，我們?nèi)孕枰�更多的觀察和判斷。
　　有關(guān)新的變量，我從幾次采訪中分析整理了兩點(diǎn)：①護(hù)士的專業(yè)化和獨(dú)立性日益增強(qiáng);②中國(guó)醫(yī)改力推分級(jí)診療。
　　①護(hù)士的獨(dú)立性日趨受到強(qiáng)調(diào)
　　通常情況下，護(hù)士留給人們的印象就是打針、換藥、掛吊瓶等這些 “老三樣”，盡管護(hù)士的實(shí)際工作要繁瑣復(fù)雜得多。而在醫(yī)院里，護(hù)士基本上也是唯醫(yī)是從。也就是說，護(hù)士通常是人們眼里的 “配角”。所以很難想象，患者的某些醫(yī)療需求會(huì)直接求助于護(hù)士，而我國(guó)醫(yī)療體系中護(hù)士的傳統(tǒng)定位，也沒有要求他們獨(dú)立解決問題。
      但是美國(guó)“分鐘診所”的走紅，給我們帶來了非常大的啟發(fā)，尤其是護(hù)士在醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中有可能獨(dú)立發(fā)揮作用的空間。在這類診所里，患者會(huì)接受來自一位執(zhí)業(yè)護(hù)士(nurse practitioner)或醫(yī)生助理(physician assistant)首診。由于這種分鐘診所極大提高了患者就醫(yī)效率，甚至超過了家庭醫(yī)生的作用，這使它美國(guó)快速走紅。
      當(dāng)然有必要提一下的是，雖然分鐘診所里的執(zhí)業(yè)護(hù)士名為 “護(hù)士”，但他們專業(yè) level 其實(shí)非常高。這里有必要提一下美國(guó)護(hù)理體系的大致狀況。美國(guó)的護(hù)士等級(jí)從低到高大致分成三層：
　　護(hù)士助理(certificate nursing assistant，CNA，或 nurse aide)，主要職責(zé)是在注冊(cè)護(hù)士指導(dǎo)下做些基本病人起居和衛(wèi)生的護(hù)理。
　　職業(yè)護(hù)士(licensed practical nure，LPN)，主要職責(zé)是注冊(cè)護(hù)士的指導(dǎo)下作初級(jí)護(hù)理工作，或執(zhí)行注冊(cè)護(hù)士的護(hù)理計(jì)劃，包括打針、給藥、收集病人大小便及血液樣本的技術(shù)性工作。
　　注冊(cè)護(hù)士(registered nurse，RN)，是護(hù)理人員執(zhí)行整個(gè)護(hù)理工作過程的控制者。注冊(cè)護(hù)士必須對(duì)整個(gè)護(hù)理過程十分熟悉，并有獨(dú)立判斷能力，在不同臨床情況下，做出安全正確的決定。
　　注冊(cè)護(hù)士(RN)雖然已經(jīng)具有很高的獨(dú)立性，但仍然不是能夠在分鐘診所內(nèi)做診斷的執(zhí)業(yè)護(hù)士(practitioner nurse)。執(zhí)業(yè)護(hù)士必須擁有碩士學(xué)位，并在相關(guān)專業(yè)輪轉(zhuǎn)后才可獲得執(zhí)照。執(zhí)業(yè)護(hù)士可以從事部分醫(yī)生的工作，對(duì)常見病做出診斷或在醫(yī)生監(jiān)督下做出診斷，而且還可以從事研究及參加會(huì)診等工作。
　　像美國(guó)護(hù)士一樣獨(dú)立診療，恐怕在我國(guó)還很難實(shí)現(xiàn)。不過從近幾年的趨勢(shì)看，我國(guó)護(hù)士在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中的獨(dú)立性在不斷增強(qiáng)，并有護(hù)士獨(dú)立門診的出現(xiàn)。受學(xué)科和條件的限制，目前護(hù)理門診主要集中在傷口、造口、糖尿病、中心靜脈導(dǎo)管等幾個(gè)方面。
　　但要辯證的看這個(gè)問題。從醫(yī)生的角度，國(guó)家在力推的是全科醫(yī)生，而且從美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)看，在分鐘診所提供服務(wù)的也是 “全科” 護(hù)士。而我們現(xiàn)在的護(hù)理診所卻是�？菩再|(zhì)的，似乎不太符合大方向。然而，我們還是要看到它對(duì)移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展所表現(xiàn)出來的積極意義。
　　首先，這是護(hù)士專業(yè)性、獨(dú)立性，尤其是地位提高的表現(xiàn)。那么隨之而來的就是護(hù)士對(duì)個(gè)人品牌重視程度的提高。而互聯(lián)網(wǎng)無疑是塑造個(gè)人品牌最高效的方式。
　　第二，護(hù)理門診的出現(xiàn)意味著護(hù)士能夠就某一個(gè)獨(dú)立的問題，自主直接向患者提供服務(wù)，能夠在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)建立起獨(dú)立的護(hù)患關(guān)系。
　　第三，獨(dú)立門診的出現(xiàn)意味著這種服務(wù)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的可能，而標(biāo)準(zhǔn)化則是快速?gòu)?fù)制和連鎖經(jīng)營(yíng)的前提，而這兩點(diǎn)又是互聯(lián)網(wǎng)特別需要的特征。
　　第四，護(hù)理門診的出現(xiàn)無疑對(duì)護(hù)士的專業(yè)技能提出了更高的要求，如果這種趨勢(shì)繼續(xù)擴(kuò)大，無疑將激發(fā)護(hù)士對(duì)提升專業(yè)能力的熱情，刺激培訓(xùn)市場(chǎng)的發(fā)展。
　　不過，目前這種護(hù)理門診的范圍還非常有限，究竟能夠在多大程度上推動(dòng)我國(guó)護(hù)士獨(dú)立性的發(fā)展還是個(gè)未知數(shù)。即便這是未來的發(fā)展趨勢(shì)，恐怕也還是需要一段時(shí)間。
　�、诜旨�(jí)診療的前景
　　分級(jí)診療是醫(yī)改當(dāng)之無愧的主旋律。通俗的講，國(guó)家鼓勵(lì)一切能夠?qū)⑵胀ú�、常見病解決在大醫(yī)院門外的努力。顯而易見，這正是整個(gè)移動(dòng)醫(yī)療行業(yè)所為之奮斗的事兒。
　　但這個(gè)事兒在醫(yī)生層面非常不成功，原因當(dāng)然少不了醫(yī)療體系沉珂所產(chǎn)生的種種羈絆。在這其中尤其不能忽略的是，醫(yī)生群體自身的問題所產(chǎn)生的阻力。
　　比如不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，獲取利益的差別過于懸殊。這就造成了大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的巨大困難。再比如基層本身的技術(shù)水平和口碑都太差，根本不具有吸引患者就醫(yī)的能力。這也使得移動(dòng)醫(yī)療公司很難利用大量閑置的基層醫(yī)療資源為我所用。
　　相比之下，護(hù)士在分級(jí)診療當(dāng)中的所能夠發(fā)揮的作用則顯得非常不同。
　　首先，護(hù)士所要解決的主要不是診療的問題，而是集中在診后的康復(fù)、護(hù)理上。與診前患者自由選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)不同，診后康復(fù)的主導(dǎo)權(quán)往往掌握在醫(yī)護(hù)一方，能夠更主動(dòng)的導(dǎo)向基層。
　　第二，雖然不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理水平有所差距，但相比診療而言，這種差距已經(jīng)大幅度縮小。只要有合適的信息手段，不同層級(jí)的護(hù)士相互協(xié)同工作的效率肯定大大高于醫(yī)生。
　　第三，不只是在診后，護(hù)士的知識(shí)技能與人們健康管理和解決普通病常見病的需求高度契合，而且相比醫(yī)生，護(hù)士提供健康管理服務(wù)的積極性顯然要高得多，限制條件也要少得多。
　　不過，護(hù)士在分級(jí)診療中發(fā)揮更大的作用，需要獨(dú)立性、專業(yè)性的提高，否則，不僅會(huì)影響護(hù)士所能夠提供的服務(wù)內(nèi)容，而且也不易調(diào)動(dòng)護(hù)士對(duì)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)應(yīng)用的積極性。這在之前的移動(dòng)醫(yī)療實(shí)踐當(dāng)中已經(jīng)有所體現(xiàn)。比如上門護(hù)理服務(wù)的需求其實(shí)是大量存在的，但真的能夠提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)的護(hù)士卻少之又少，要么是沒有能力，要么是沒有意愿。
　　總結(jié)起來，在專業(yè)化和分級(jí)診療兩個(gè)因素的推動(dòng)下，護(hù)理領(lǐng)域有可能出現(xiàn)怎樣的機(jī)會(huì)呢?
　　首先，基于個(gè)人品牌的需求，護(hù)士對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的需求有可能會(huì)增強(qiáng);第二，基于專業(yè)技能的需求，護(hù)士學(xué)習(xí)培訓(xùn)和研究社交的需求有可能會(huì)增強(qiáng);第三，基于分級(jí)診療的需求，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士協(xié)同工作的需求有可能會(huì)增強(qiáng);第四，基層、養(yǎng)老、康復(fù)以及家庭都對(duì)護(hù)理有越來越強(qiáng)的需求，則對(duì)中間資源匹配的需求有可能會(huì)增強(qiáng)。
　　不過，護(hù)理究竟能不能突圍，我們期待 2016年 的答案……
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